Mon assurance-accident refuse de me payer les frais médicaux. Que faire?

Mon assurance-accident refuse de me payer les frais médicaux nécessaires à traiter une tendinite survenue suite à un surentraînement de course à pied car elle estime qu’il n’y a pas eu d’accident. Qu’entendons-nous par la notion d’accident ?

 

Cette notion est définie à l’art. 4 de la Loi fédérale sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), qui stipule comme suit : « Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. » Au regard de cette disposition, le concept d’accident réunit cinq caractéristiques cumulatives, à savoir :

 

1. Une atteinte au corps humain : l’atteinte concerne la santé physique, mentale ou psychique de l’assuré. Elle peut même causer sa mort. L’atteinte implique en général un traitement médical ou une incapacité de travail.

2. Le caractère soudain de l’atteinte : celle-ci doit se produire en principe dans un temps relativement court (une fraction de seconde  ou quelques secondes) et être unique. Les conséquences de l’atteinte peuvent quant à elles se produire ultérieurement (la soudaineté ne concerne que l’atteinte en elle-même).

3. Le caractère involontaire de l’atteinte : cette condition n’est pas remplie si l’assuré se porte lui-même atteinte à sa santé avec conscience et volonté. Par exemple, l’atteinte découlant d’une tentative de suicide est considérée comme volontaire. Par contre, l’atteinte portée à sa propre santé par un assuré incapable de discernement ne l’est pas.

 

4. Une cause extérieure : l’atteinte doit découler d’un facteur extérieur au corps humain, par exemple une chute, un choc ou encore une décharge électrique.

5. Le caractère extraordinaire de la cause extérieure : la cause elle-même doit être extraordinaire et non ses effets. Pour être considérée comme extraordinaire, la cause doit excéder le cadre des événements et situations que l’on peut objectivement considérer comme habituels. Celle-ci doit être examinée en fonction des particularités de chaque cas d’espèce.

La caractérisation de la notion d’accident joue un grand rôle dans le domaine des assurances sociales. En effet, une atteinte qui ne remplit pas les cinq conditions susmentionnées sera considérée comme une maladie et sera soumise à l’assurance-maladie au lieu de l’assurance-accidents. Les prestations que recevra l’assuré ne seront alors pas les mêmes. Dans votre situation, la tendinite a été provoquée par une répétition d’efforts physiques répartis sur une certaine durée. Le caractère soudain de l’atteinte fait donc défaut et vous devrez alors soumettre votre demande de prise en charge des frais de traitement à votre assurance maladie.

 

Jean-Lou Maury, Consultant pour le magazine Tribunes Romandes & Juriste du Cabinet Conseil QuidJuris

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